El monitoreo ambiental intrahospitalario permite la evaluación y estudio de las infecciones nosocomiales, estas representan un riesgo para el paciente, mismas que se pueden prevenir a través de la epidemiología ambiental. Se realizó un estudio para determinar el volumen de la exposición a organismos microbiológicos en el área de cuneros a un metro cúbico (m3) de la exposición al aire. Se diseñó un estudio descriptivo ecológico retrospectivo, durante el 2011 en un hospital de segundo nivel en el estado de Hidalgo. Se utilizó el programa SPSS-21, se estimó el aire microbiológico, se analizaron datos generados por la técnica de hisopo de superficie y la toma de aire. El volumen microbiológico inferior fue de 72 UFC/m3 y el mayor de 304 con promedio de182 UFC/m3 que está por debajo de 1x103 microorganismos por m3, no existe riesgo, aunque ha habido toma de muestras y análisis inadecuados de acuerdo con la registros procesados, por lo mismo se requiere estandarización desde la epidemiología ambiental. La epidemiología ambiental garantiza la vigilancia intrahospitalaria activa y especializada.
Palabras clave: monitoreo ambiental, infecciones nosocomiales, intrahospitalarias, vigilancia epidemiológica ambiental, vigilancia epidemiológica activa y especializada
Environmental monitoring allows conducting intrahospital evaluation as well as studying nosocomial infections, which represent a risk to the patient and which can be prevented through environmental epidemiology. This study was conducted in order to determine the amount of exposure to microbiological organisms in the area of bassinets to cubic meter (m3) of air exposure. A retrospective ecological descriptive study was carried out during 2011, at a secondary hospital of the State of Hidalgo, Mexico. The SPSS-21 program was used; microbiological air was estimated, the data was collected through the technique of surface swabbing and air sampling. The lower microbiological volume was 72 CFU / m3 and the largest was 304, with an average of 182, which is lower than 1x103 microorganisms per m3. Thus, there are no risks identified. Although, there has been inadequate sampling and analysis according to the records processed, it is necessary to establish standardization guidelines from environmental epidemiology because it ensures active and specialized hospital surveillance.
Keywords: environmental monitoring, nosocomial infections, hospital-acquired, environmental surveillance, active and specialized surveillance
Una infección nosocomial (IN) es aquella que se adquiere en el hospital y que, por consiguiente, no estaba presente en el período de incubación cuando el paciente ingresó. 4,5,6 El origen de las IN, se remonta al comienzo mismo de los hospitales en el año 325 de nuestra era, su importancia fue intuida por varios médicos y cirujanos ilustres incluso antes de que se lograse aislar la primera bacteria, posteriormente durante los primeros años de la era antibiótica, se llegó a pensar que podrían ser totalmente erradicadas, sin embargo esto no fue así, ya que fueron en aumento y experimentaron cambios etiológicos sustanciales, de forma gradual pero ininterrumpida hasta la actualidad. Estas infecciones adquieren cada día mayor relevancia por su frecuencia e importancia económica, social y de salud pública. Su incidencia puede ser tomada como indicador de la calidad de la atención médica, así como para medir la eficiencia de un hospital junto a otros indicadores como morbilidad y mortalidad y de aprovechamiento de recursos.3 Estudios de la Organización Mundial de la Salud muestran valores de 8.7 % de incidencia promedio.
En la década de los 70’s surgieron diversos programas de vigilancia y control de las IN1 en México, el control de las IF se formalizó a partir del programa establecido en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) y se extendió a los otros institutos nacionales de salud y dando origen a la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE) a mediados de los años ochenta.2
El aire no incluye solamente microorganismos transmisores de enfermedades vía respiratoria, sino una amplia variedad de microorganismos, entre ellos saprófitos y productos de la aerolización, fragmentos de paredes celulares, flagelos, material genético, metabolitos, compuestos orgánicos volátiles, endotoxinas y micotoxinas, los cuales pueden generan daños en la salud a través de la ingestión, inhalación y el contacto por la piel, quien inhala aproximadamente 10 m3 de aire por día puede alojar partículas de 1 a 2 um de diámetro en los alveolos y presentar severas infecciones, tales como, asma, hipersensibilidad pneumonitis y otras asociadas con la exposición a bioaerosoles.9,10 Se ha demostrado que una concentración de 1x103 bacterias gram negativas/m3 en el ambiente, causan efectos inflamatorios de las mucosas, que representa una concentración de 0.1 mg/m3 de endotoxina.8,9
En cuanto a la recuperabilidad de bacterias por metro cúbico, si una caja de cultivo se expone por 15 minutos y se impacta solamente 1 UFC/m3, se dice que se requiere por lo menos 38 UFC/m3. Si multiplicamos el número de UFC impactadas en la caja de cultivo por el factor 38 obtendremos la concentración por metro cúbico11 mediante ésta estimación es posible calcular a que cantidad de bacterias se encuentran expuestas las personas.
Existen diversas formas para obtener las muestras del aire ambiental; en caja de Petri con Agar Sangre (AS) por exposición de 20 minutos para quirófanos, o en Agar Soya Tripticasa (AST) por 15 minutos de exposición para áreas controladas como el mejor medio de recuperabilidad microbiana. Mediante esta metodología ha sido posible recuperar enterobacterias provenientes de aerosoles que de manera particular mostraron patrones de resistencia a los antimicrobianos y a metales pesados y que por sus características genotípicas presentan incrementada su virulencia.13 Otro método importante, es el simulador de un sistema respiratorio humano, conocido como Muestreador Andersen (MA) que representa una técnica mecánica, en 15 minutos de exposición en agar extracto de malta o en agar soya tripticaseina.8
Objetivo: Determinar el volumen microbiológico de exposición a microorganismos a que están expuestos los neonatos a un metro cúbico de aire de exposición y realizar una propuesta desde la epidemiología ambiental.
Material y métodos: Se realizó un estudio observacional descriptivo de tipo ecológico de carácter retrospectivo15. Los datos se recabaron en el 2011 en el área de cuneros de un hospital de segundo nivel.
Unidad de estudio: Microorganismos bacterianos detectados en el entorno intrahospitalario (cuneros) por monitoreo ambiental del aire interno por el método de caja abierta e hisopado de superficies, toma de aire, toma de oxígeno, mesa Pasteur y lavabo del médico.
Unidad de análisis: Volumen de microorganismos bacterianos, variabilidad de bacterias detectados y analizadas correspondientes a muestreos de aire y por hisopado de superficies del año 2011, procesados en una base de datos en Excell y analizados en SPSS-21
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión | Criterios de eliminación |
| Resultados obtenidos de monitoreo ambiental del aire en caja abierta y por hisopado | Aquellos datos que correspondan a otro tipo de análisis aun en el contexto. | Aquellos que en el resultado no contienen información completa de monitoreo ambiental o hisopado. |
De acuerdo a la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud ésta investigación se clasifica sin riesgo pues se emplearán técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada en las variables fisiológicas, psicológicas y sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos y otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.16
Se realizaron 14 muestreos, de éstos 5 (37.5%) dieron positivo al crecimiento de UFC de tipo mesófilos; destaca el crecimiento de este tipo de bacterias con 6 UFC, que arrojan un total de 228 UFC/m3 de aire, como se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1. Distribución de UFC/m3 de aire en cuneros de un hospital de segundo nivel, Hidalgo, en el 2011
| Monitoreo de aire | UFC por m3 de aire** | |
| Mesófilos aerobios/UFC/15 min | 6 | 228 |
| Mesófilos aerobios/UFC/15 min | 5 | 190 |
| Mesófilos aerobios/UFC/15 min | 2 | 76 |
| Mesófilos aerobios/UFC/15 min | 8 | 304 |
| Mesófilos aerobios/UFC/15 min | 3 | 114 |
| Promedio | 5 | 182 |
Fuente: Muestreos de aire en caja abierta por 15 minutos de exposición en el piso.
Al realizar un análisis respecto a la frecuencia de positividad por técnica de hisopado se observa que en 12 (85.7%) el resultado fue negativo, estos corresponden a la toma de aire y 2(14.2%) que denotaron positividad muestran más de 100,000 microorganismos mesófilos aerobios, estos de igual manera en la toma de aire (Tabla 2).
Tabla 2. Frecuencia de positividad por técnica de hisopado en cuneros de un hospital de segundo nivel, Hidalgo, en el 2011
| Muestreos | 14 |
| Positivos | 2 |
| Más de 100,000 mesolíticos aerobios | 2 |
Fuente: Resultado de muestreos de toma de aire por técnica de hisopado.
Respecto a la técnica de hisopado la positividad de mesófilos aerobios en la mesa Pasteur, los hallazgos obtenidos denotan que se detectó positividad en uno de los muestreos (7.1%), positividad registrada con 30 UFC de mesolíticos aerobios, 13 muestras resultaron negativas (Tabla 3)
Tabla 3. Positividad de mesófilos aerobios por técnica de hisopado en mesa Pasteur en un hospital de segundo nivel, Hidalgo, en el 2011
| Muestreos | 14 | ||
| Positivos | 1 | ||
| UFC de mesófilos aerobios | 30 |
Fuente: Resultado de muestreos en mesa Pasteur por técnica de hisopado.
Cabe señalar que el tipo de muestreo realizado por el método de caja abierta al que se denomina como método de lluvia bacteriana, según lo que aporta personal que realiza este tipo de trabajo lo realizan al ras del piso, que la distancia que existe del piso a la superficie de la cuna del neonato es de 90 centímetros, esto señala de acuerdo con algunas investigaciones que en los siguientes 10 centímetros se encuentra ubicado el neonato. Lo que sugiere que al realizar el cálculo de número de UFC detectadas por la constante de 38 UFC, el dato que denota UFC/m3 de aire, prácticamente está dejando sin la posibilidad medir la exposición real a la que está expuesto el neonato.
En cuanto a la cantidad de UFC del lavabo del médico, el hallazgo detectado confirma por qué es importante que se realice constantemente y de manera adecuada el lavado de manos, ya que se detectó un total de 80 UFC de mesófilos aerobios en uno de los 14(7.1%) y como negativos 13 de ellos (93%). (Tabla 4) Mediante la revisión exhaustiva en lo que respecta a los registros revisados para la construcción de la base de datos y un concentrado de esta para su análisis, los resultados permiten descubrir, que no se realiza la tipificación de las cepas bacterianas, es decir, que no se identifican, además, de que no se les realiza antibiograma a dichas cepas y por lo tanto, no existe la posibilidad de saber, primeramente que bacterias son las detectadas y cuáles son sus posibilidades de impactar con alguna infección nosocomial a neonatos, ya que no se tienen datos de resistencia a los antimicrobianos. Además, al parecer no se realizan completos los muestreos, lo que podría impactar en riesgos para la salud de los neonatos, es por eso que, al realizar esta evaluación de la manera como se ejecutan los monitoreos y la forma en que se realizan los reportes de sus resultados, no aporta ventaja epidemiológica para buscar controlar eventos epidemiológicos en este o cualquier otro servicio donde no se realice de manera sistematizada y con la finalidad de evitar brotes, más que buscar controlar aquellos que han aparecido.
Tabla 4. Positividad en lavabo del médico en área de cuneros en un hospital de segundo nivel, Hidalgo, en el 2011
| Muestreos | 14 |
| Positivos | 1 |
| UFC de mesófilos aerobios | 80 |
Fuente: Resultados de muestreos por técnica de hisopado.
De acuerdo a los resultados obtenidos, resulta trascendente señalar que existen algunos aspectos en los que el análisis de los datos permite en primera instancia realizar una propuesta de trabajo sistematizada con énfasis en Epidemiología ambiental, de tal manera que se asegure mejor calidad ambiental intrahospitalaria, lo que requiere ir más allá de lo que se plantea como control ambiental, refiriéndose como tal asegurar que los artículos del cuidado del paciente y las superficies de contacto sean limpiados diariamente.17 La experiencia obtenida al realizar el análisis de los registros de control de microorganismos reflejan varios aspectos a considerar, el primero es que normalmente se tiene que buscar detectar y calcular la exposición a cierto volumen de microorganismos/m3 de aire, esto es, que, los datos obtenidos señalen a que volumen de exposición microbiológico está expuesto el paciente, se supone que por cada microrganismo que se impacta en una caja de cultivo que contiene Agar Soya Tripticasa, que se expone por 15 minutos, existen 38 UFC por lo menos,18-22 de ahí que utilicemos esta constante para realizar dicha estimación, aunque lo más correcto sería utilizar un simulador del sistema respiratorio humano representado por el muestreador Andersen o cualquiera otro en su tipo como lo es el Air Ideal TM para microorganismos, llevar el muestreo al ras del piso no permite por ende realizar dicha estimación.18-23
Los microorganismos al permanecer en ambientes no óptimos, decir, en ambientes estresantes, en su lucha por sobrevivir, modifican aspectos de su biología interna y conforman mecanismos de virulencia, de ahí la importancia de conocer primeramente que tipo de bacterias están presentes en los muestreos y en segundo lugar cuál es su perfil de resistencia a antimicrobianos, entre otros factores de virulencia.8,9,22, 24
Los métodos de hisopado realizados en este tipo de ambientes, permiten solamente dar una idea de si existe contaminación microbiológica, en manos o superficies como los lavabos, para activar alertas de educación para la salud en personal responsable de ejecutar acciones en pro de la salud, cuán importante es el lavado de manos realizado oportuna y correctamente, pero no aportan en el aspecto del entorno ambiental, sobre todo en el diseño inmediato de estrategias tendientes a mitigar o controlar eventos epidemiológicos intrahospitalarios, lo que refuerza que se debe contar con pruebas bacteriológicas del medio ambiente como una actividad de control de calidad de las prácticas de limpieza, y no solo en investigación de brotes con presunto foco de infección ambiental o en áreas de diálisis peritoneal para vigilancia de la calidad del agua utilizada para ello.25
La presente consiste en la realización de muestreos por duplicado en salas de hospitalización, quirófanos, en área de cuneros por el método de caja abierta, en caja de Petri de 90 mm de diámetro abierta, conteniendo Agar Soya Tripticaseína (AST) con un tiempo de exposición de 15 minutos 1,3, 21, 22, 26, 27 a la par de cada uno de los muestreos en caja abierta se realizará el muestreo en el Muestreador Andersen en AST por 15 minutos de exposición. Los muestreos son del tipo de conglomerados sistematizados a la 1 pm de la tarde y con relojes sincronizados en todos los servicios, las muestras de quirófanos se realizarán por la mañana previo a la ejecución de alguna cirugía y contando con la información respecto al tipo de higiene aplicada y considerando el tiempo de su aplicación.
El medio de cultivo AST se prepara disolviendo 40 gr en 1000 ml de agua destilada, se ajusta el pH a 7.3 más menos 0.1, se esteriliza en autoclave a 121°C , 15 libras de presión durante 15 minutos, ya frio se vacía en cajas de petri de 90 mm de diámetro, las cuales se utilizaran posteriormente para la toma de las muestras del entorno intrahospitalario. Para el aislamiento a cultivo puro, este se realiza en tubos de 13x100 con 5 ml de AST inclinado la ubicación de la zona de muestreo tanto en quirófanos como en salas de hospitalización, se determinará mediante un recorrido y una prueba piloto respecto a la distribución arquitectónica de cada uno de los servicios de hospitalización buscando sistematización en el proceso de la toma de muestra y en el trabajo realizado en el laboratorio de microbiología.
Primera Fase: Incluye, colecta en los medios de cultivo, cuenta de UFC, aislamiento a cultivo puro, tipificación y cálculos estadísticos.
Segunda fase: Incluye una colección de cepas del entorno ambiental por hisopado intrahospitalario de área de cuneros. Así como la realización de la propuesta desde la epidemiología ambiental.
Se realiza monitoreo ambiental epidemiológico a 1 metro de altura, Una vez colectada la muestra en las cajas de cultivo, se incuban a 37 grados centígrados durante 24 horas, tiempo en el que se cuantificaran la UFC (Unidades formadores de Colonias) empleando un cuenta colonias, posteriormente se aíslan en caja de cultivo con AST fraccionado en 16 secciones, tipificación y análisis estadístico para calcular exposición humana/m3 de aire así como para evaluar el impacto de riesgo dependiente del volumen microbiológico, principalmente de enterobacterias.
Toma de muestras por el Muestreador Andersen. Se coloca previamente las cajas de cultivo con AST en el muestreador y se controla la toma de la muestra por 15 minutos. De igual manera se cuentan las UFC luego de ser incubadas y se realizan los cálculos para estimar el volumen microbiológico de exposición humana, de la misma manera para evaluar el impacto de riesgo dependiente del volumen microbiológico principalmente de enterobacterias, aunque no se dejaran pasar por alto aquellas cepas que por sus características de virulencia y su presencia representen riesgo para la salud humana. Tipificar las cepas y estudiar sus perfiles de resistencia a los antimicrobianos. Los muestreos se deben realizar a 1 metro de altura a partir de la altura de la superficie de la cuna, sea este por el método de caja abierta con AST por 15 minutos o en Muestreador Andersen, para poder estimar el volumen de exposición a determinados tipos de bacterias. 23, 18-21
Este se determinará mediante el método de Bauer Kyrby.23, 26 Tipificar las cepas para estar seguro respecto a que cepa se analiza su sensibilidad a los antimicrobianos28 así como la determinación de la sensibilidad por el método de concentración mínima inhibitoria en el equipo vitek 2 compact.27
El volumen microbiológico detectado fue menor a 1X103 microorganismos por m3 de aire, lo que significa que no existe riesgo en este entorno para los neonatos, aunque el monitoreo de aire señala que se trata de mesófilos aerobios. No fue posible determinar si existe riesgo derivado de los perfiles de resistencia de los microorganismos detectados ya que no se efectuó ni tipificación, ni determinación de dichos perfiles. En cuanto al lavado de manos oportuno y adecuado representa una rutina necesaria para disminuir los riesgos de infecciones nosocomiales por contaminación cruzada. La vigilancia epidemiológica y la falta de patrones estandarizados respecto a calidad ambiental hacen necesario que los hospitales cuenten con dichos patrones o parámetros que en un futuro permitirán ejercer la epidemiología ambiental fundamentada en parámetros comparables-estandarizados, donde efectivamente se sustente la calidad de los servicios e impacto positivo en el incremento de la capacidad académica de los encargados de ejercer la epidemiológica ambiental en el hospital
Los autores agradecemos profundamente al hospital de segundo nivel por la posibilidad de incursionar mes con mes en sus resultados de monitoreo, así como la información respecto a la metodología realizada con la convicción de mejorar y garantizar calidad de los servicios de salud, así mismo a la Licenciada en Docencia del Ingles Yesenia Elizabeth Ruvalcaba Cobián por la traducción del resumen al inglés.
1 Colimon KM. Fundamentos de epidemiología. Vigilancia epidemiológica.1990; 281.
2 NOM – 045- SSA2- 2005 Para la vigilancia epidemiológica y control de las infecciones nosocomiales
3 Pérez Montoya LH, Zurita Villarroel IM, Pérez Rojas N, Patiño Cabera N, Rafael Calvimonte O. Infecciones intrahospitalarias: agentes, manejo actual y prevención. Rev Cient Cienc Med 2010; 13 (2):94-98.
4 Bennett JV. Infecciones hospitalarias. Editorial Científico-Técnica; 1982; 5-10.
5 Piédrola Gil M, Domínguez Carmona P, Cortina Greus R, Gálvez Vargas A, Sierra López MC, Sáenz González MC, et al. En infecciones hospitalarias. Medicina Preventiva y Salud Pública. 9ed. Salvat (Barc). 1994; 695-705.
6 Henderson DK. Bacteremia due to percutaneous intravascular device. En: Mandell Bennettand D. Principles and practice of infections diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone; 2005:2587-99.
7 Wolman A. El medio ambiente y las enfermedades. Boletín de Oficina Sanitaria Panamericana, 1976; 81 (5): 455-461.
8 Rosas I, Yela A, Eva S, Calva E. Bacterias Entéricas en la atmosfera. Ciencia y Desarrollo. 1994 (118): 52-57
9 Buttner MP, Willeke K, Grinshpun SA. Manual of Environmental Microbiology. American Society for Microbiology. Sampling and Analysis of Airborn Microorganisms “Bioerosol sampling” 1997; 68: 629-640
10 Stetzenbach LD. Manual of Environmental Microbiology. American Society for Microbiology. Introduction to Aerobiology “Bioaerosoles” 1997; (67): 619-628.
11Joames M, Almazan M, Díaz A, Cruz A. Comparación entre los tiempos de exposición de 15 y 30 minutos en el control ambiental de un área controlada. Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, la Habana Cuba, V Congreso de Microbiología en Guadalajara, 1993.
12 OPS/OMS. Glosario de términos de Salud Ambiental. 1995.
13 Raygoza Anaya M. Ruvalcaba Ledezma JC. et. al. Resistencia a metales pesados de la enterobacterias aerotransportadas en aerosoles del Río San Juan de Dios en la Zona Metropolitana de Guadalajara. Archivos científicos de Jalisco. U. de G.2000; 1 (1).
14 Rosas IA, Yela C. Santos-Burgoa. Occurrence of airborn enteric bacteria in Mexico City. Aerobiología 1994; 10(1); 39-45
15 Hernández-Avila M, Garrido-Latorre F, López-Moreno S. Diseño de estudios epidemiológicos. Salud pública Méx 2000 42(2): 144-154.
16 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud
17 Ponce de León RS. Manual de prevención y control de infecciones intrahospitalarias. Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán. México 1996:59
18 Ruvalcaba Ledezma JC, Cortes Ascencio SY. Calidad aeromicrobiológica intrahospitalaria y la epidemiología ambiental, un reto en el tercer nivel de atención. Gaceta Hidalguense de Investigación en salud “Coordinación de Investigación en Salud de los Servicios de Salud de Hidalgo, 2013, 2: 15-18
19 Martínez J. Bacterial pathogens: from natural ecosystems to human hosts. Environment microbial 2012. Disponible en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1462-2920.2012.02837.x/full
20 Ruvalcaba Ledezma JC, Cortes Ascencio SY, Acosta Castellanos M, Herrera Aquino A, Aguilar Hernández J. Environmental Epidemiology: a proposal to reduce nosocomial infections at third level hospitals. Int. J. Adv. Res. 2013, 1 (1): 59-67
21 Ruvalcaba Ledezma JC, Cortés Ascencio SY. Environmental Epidemiology An emerging proposal to reduce nosocomial infections. Int. J. Curr App. Microbiol and Sci, (2013) 2(10): 215-223
22 Stetzenbach LD. Manual of Environmental Microbiology. American Society for Microbiology. Introduction to Aerobiology “Bioaerosoles” 1997; 67: 619-628.
23 Cerezo-Silva G. Prueba de Bauer Kirby para sensibilidad a los antibióticos. Infectología III (7) 1983; 325.
24 Rosas IA, Santos-Burgoa C. Occurrence of airborn enteric bacteria in Mexico City. Aerobiología 1994;10(1): 39-45
25 Prevención de las infecciones nosocomiales, guía práctica. OMS. 2ª edición. 2003:34
26 Koneman- WE. Allen-D, et. al. Pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos. Diagnóstico Microbiológico. 1991; 11: 381-401.
27 Vitek 2 Manual del usuario del instrumento, 2010.
28 Bergey S. Manual of determinative bacteriology.1994
[a] Master in Sciences of Health emphasis in Public Health,(ICSa-UAEH and SSH) University of the State of Hidalgo, Mexico and Services of Health of State of Hidalgo.
[b] Full time Research professor, in (ICSA –UAEH) University of the State of Hidalgo, Mexico
[c] Student in Master public Health (ICSa-UAEH)University of State of Hidalgo, Mexico.
[b] PhD. Student in Environmental Sciences in (ICBI-UAEH) University of the State of Hidalgo, Mexico.
[e*]Full time Research professor, Coordinator of Master Sciencies of Health emphasis in Public Health in ICSA -UAEH Institute of Health Sciences, University of the State of Hidalgo, Mexico.
*Corresponding author: dcspjcarlos@gmail.com
Corresponding author. PhD. In Public Health Sciences, Jesús Carlos Ruvalcaba Ledezma